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Eigenanteil, Kassenleistung und Zusatzkosten beim Kieferorthopäden

Stand:

Das Wichtigste in Kürze:

  • Seit 2002 sind Zahnstellungen in fünf Schweregrade eingeteilt, die sogenannten Kieferorthopädischen Indikationsgruppen (KIG). Die Kasse zahlt nur bei Behandlungsgrad 3, 4 und 5.
  • Diese Regelung gilt für Kinder und Jugendliche. Eltern müssen einen Eigenanteil von 20 Prozent selbst übernehmen. Er wird von den Kassen am Ende der Behandlung erstattet.
  • Ab dem 18. Lebensjahr sind Zahnspangen nur in wenigen Ausnahmefällen Kassenleistung.
Mutter und Sohn in der Zahnarztpraxis. Sie lächeln in die Kamera, im Hintergrund der Kieferorthopäde
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Wann übernimmt die Krankenkasse die Kosten?

Eine kieferorthopädische Behandlung wird bis zum 18. Lebensjahr von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen, wenn Beißen, Kauen, Sprechen oder Atmen durch die Zahnstellung erheblich beeinträchtigt sind oder beeinträchtigt zu werden drohen. Ein Eigenanteil ist Pflicht. Die gesetzlichen Krankenkassen übernehmen die Kosten einer kieferorthopädischen Behandlung ab einer bestimmten Schwere des Behandlungsbedarfs.

Bei Kindern und Jugendlichen nur bei Behandlungsgrad 3, 4 und 5 der seit 2002 gültigen Kieferorthopädischen Indikationsgruppen (KIG). Korrekturen bei Behandlungsgrad 1 und 2 fallen nicht unter die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung.

Entscheidend ist, so heißt es in der Richtlinie, ob eine Kiefer- oder Zahnstellung das Beißen, Kauen, Sprechen, Atmen oder den Mundschluss oder die Gelenkfunktion "erheblich beeinträchtigt" bzw. in Zukunft zu beeinträchtigen droht. Ab dem 18. Lebensjahr zahlt die Krankenkasse nur bei schweren Kieferanomalien, die "ein Ausmaß haben, das kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische Behandlungsmaßnahmen erfordert".

Wie ist die Kostenübernahme geregelt?

Der Zahnarzt/Kieferorthopäde dokumentiert im Kiefer mögliche Anomalien, etwa einen Engstand, einen Platzmangel, Durchbruchstörungen oder eine Zahnunterzahl. Gemessen wird in Millimetern. So zahlt die Kasse etwa, wenn zwei Frontzähne mehr als drei Millimeter zueinander schief stehen oder ein Überbiss größer ist als sechs Millimeter. Ausschlaggebend ist die Fehlstellung mit dem am höchsten bewerteten Behandlungsbedarf.

Ein Eigenanteil von 20 Prozent der gesetzlichen Gesamt-Behandlungskosten ist Pflicht (für gleichzeitig behandelte Geschwisterkinder sind es 10 Prozent).

Wird die Behandlung erfolgreich abgeschlossen, erstattet die Krankenkasse dieses Geld zurück. Dafür ist eine Abschlussbescheinigung des Kieferorthopäden nötig. Auch die Quartalsrechnungen über den Eigenanteil müssen der Kasse vorgelegt werden.

 

Abbildung 1:

Kostenübernahme durch die Krankenkasse für die Zahnspange

 

Abbildung 2:

Abb.: Wie erhalten Eltern ihren gezahlten Eigenanteil für die Zahnspange ihres Kindes von der Krankenkasse zurück?

 

Sind private Zusatzleistungen nötig?

Gesetzlich Versicherte haben einen Anspruch auf eine zuzahlungsfreie Behandlung. Tatsächlich werden aber häufig private Zusatzleistungen angeboten, etwa kleinere oder zahnfarbene Brackets, elastische Speziallegierungen bei den Bögen (Titan statt Stahl) oder eine Bracketumfeldversiegelung (Glattflächenversiegelung). Ein Nutzen ist laut Studienlage oftmals nicht gegeben.

Zudem darf ein Zahnarzt die Kassenbehandlung nicht verweigern und sie auch nicht von privaten Zuzahlungen abhängig machen. "Ein solches Verhalten verstößt klar gegen vertragszahnärztliche Pflichten", betonte 2015 die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung (KZBV) in einer Erklärung und stellte ein Informationsblatt zur Verfügung sowie ein Musterformular für private Leistungen. Grundsätzlich, so die Deutsche Gesellschaft für Kieferorthopädie, sollte bei einer kieferorthopädischen Behandlung "die Belastung der Patienten und ihres Umfelds möglichst gering sein", der Behandlungsaufwand im vernünftigen Verhältnis zum Effekt stehen und die Dauer der Behandlung "so kurz wie möglich gehalten werden".

Patienten bzw. Eltern sollten auch fragen, ob ohne Behandlung wirklich gesundheitliche Nachteile zu befürchten sind. Nicht zu behandeln ist eine Option, über die der Zahnarzt aufklären muss.

 

Mehr zum Thema


Richtlinie Kieferorthopädie (PDF) - Richtlinie des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen, Stand 2003

Kieferorthopädischer Behandlungsbeginn - Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Kieferorthopädie (DGKFO), Stand 2010 

Bundesministerium der Justiz und für Verbraucherschutz BMJV