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Eigenanteil, Kassenleistung und Zusatzkosten beim Kieferorthopäden

Stand:

Kindern und Jugendlichen steht bei bestimmtem Schweregrad eine zuzahlungsfreie kieferorthopädische Behandlung zu. Tatsächlich werden aber immer häufiger private Zusatzleistungen angeboten, deren Nutzen umstritten ist.

Das Wichtigste in Kürze:

  • Seit 2002 sind Zahnstellungen in fünf Schweregrade eingeteilt, die sogenannten Kieferorthopädischen Indikationsgruppen (KIG). Die Kasse zahlt nur bei KIG 3, 4 und 5.
  • Diese Regelung gilt für Kinder und Jugendliche. Eltern müssen einen Eigenanteil von 20 Prozent selbst übernehmen. Er wird von den Kassen am Ende der Behandlung erstattet.
  • Wenn Eltern Zusatzleistungen für die Kinder wünschen, sollten sie sich alle Kosten auflisten lassen und eine schriftliche Vereinbarung schließen.
  • Für Erwachsene ist eine kieferorthopädische Behandlung eine reine Privatleistung. Die Kassen zahlen nur bei schweren Kieferanomalien.
Mutter und Sohn in der Zahnarztpraxis. Sie lächeln in die Kamera, im Hintergrund der Kieferorthopäde
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Wann übernimmt die Krankenkasse die Kosten?

Eine kieferorthopädische Behandlung wird bis zum 18. Lebensjahr von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen, wenn bei Kindern und Jugendlichen eine erhebliche Fehlstellung der Zähne oder des Kiefers vorliegt. Gemäß der Einteilung in die seit 2002 gültigen Kieferorthopädischen Indikationsgruppen (KIG) erstatten die Kassen die Kosten nur bei KIG 3, 4 und 5. Korrekturen bei Behandlungsgrad 1 und 2 fallen nicht unter die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung und müssen privat bezahlt werden.

Ab dem 18. Lebensjahr zahlt die Krankenkasse nur bei schweren Kieferanomalien, die "ein Ausmaß haben, das kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische Behandlungsmaßnahmen erfordert". Die meisten Zahnkorrekturen müssen auch gesetzlich versicherte Erwachsene also aus eigener Tasche bezahlen.

Wie ist die Kostenübernahme geregelt?

Der Zahnarzt oder Kieferorthopäde dokumentiert im Kiefer mögliche Fehlstellungen, etwa einen Engstand, einen Platzmangel, Durchbruchstörungen oder eine Zahnunterzahl. Gemessen wird in Millimetern. Wenn die Fehlstellung in KIG 3, 4 oder 5 eingruppiert wird, kann eine Behandlung bei der Krankenkasse beantragt werden. Voraussetzung ist ein kieferorthopädischer Behandlungsplan, der vor Behandlungsbeginn von der Kasse genehmigt wird.

Bewahren Sie alle Unterlagen und Rechnungen auf. Fragen Sie die Krankenkasse nach Rückzahlungsformularen und ihren Kieferorthopäden nach einer Abschlussbescheinigung.

Ein Eigenanteil von 20 Prozent der gesetzlichen Gesamt-Behandlungskosten ist Pflicht (für gleichzeitig behandelte Geschwisterkinder sind es 10 Prozent). Dieser Anteil wird den Eltern bei jedem Behandlungsschritt in Rechnung gestellt.  Wird die Behandlung erfolgreich abgeschlossen, erstattet die Krankenkasse dieses Geld zurück. Dafür ist eine Abschlussbescheinigung des Kieferorthopäden nötig.

Abbildung 1:

Kostenübernahme durch die Krankenkasse für die Zahnspange

 

Abbildung 2:

Abb.: Wie erhalten Eltern ihren gezahlten Eigenanteil für die Zahnspange ihres Kindes von der Krankenkasse zurück?

 

Sind private Zusatzleistungen nötig?

Gesetzlich Versicherte haben bei medizinischer Notwendigkeit einen Anspruch auf eine zuzahlungsfreie Behandlung. Tatsächlich werden aber häufig private Zusatzleistungen angeboten, etwa kleinere oder zahnfarbene Brackets, elastische Speziallegierungen bei den Bögen (Titan statt Stahl) oder eine Bracketumfeldversiegelung (Glattflächenversiegelung). Ein Nutzen ist laut Studienlage oftmals nicht gegeben. Und notwendig sind diese Leistungen in der Regel auch nicht, denn auch die Kassenbehandlung muss medizinische Erfolge vorweisen, um rückerstattet zu werden.

Es gilt: kosmetische Leistungen bzw. Leistungen mit einem vermeintlich höherem Komfort für den Träger der Zahnspange werden nicht von der Krankenkasse übernommen.

Das sollten Eltern bei der Inanspruchnahme von Zusatzleistungen beachten:

  • Eine Kassenbehandlung darf nicht verweigert und von Zusatzleistungen abhängig gemacht werden
  • Verlangen Sie eine Auflistung aller Privatleistungen mit Kosten und schließen Sie hierüber eine schriftliche Vereinbarung ab
  • Sie erhalten eine zusätzliche Rechnung vom Kieferorthopäden. Die Kosten werden nach der oft teureren privatärztlichen Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) abgerechnet
  • Auch Folgekosten, z.B. Reparaturen, werden nach den Gebührensätzen der GOZ abgerechnet.

Wer sich für Privatleistungen entscheidet, sollte auf einem schriftlichen Vertrag mit dem Zahnarzt bestehen, in dem alle Leistungen und Preise aufgeführt sind. Erkundigen Sie sich auch bei ihrer Kasse oder holen Sie eine Zweitmeinung bei einem anderen Kieferorthopäden ein.

 

Mehr zum Thema


Richtlinie Kieferorthopädie (PDF) - Richtlinie des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen, Stand 2003

Bundesministerium der Justiz und für Verbraucherschutz BMJV