Eigenanteil und Festzuschuss beim Zahnersatz: Was zahlt die Kasse?

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Für Zahnersatz gibt es seit 2005 ein Festzuschuss-System. Was hinter dieser Regelung steckt und was genau die Krankenkassen bezahlen erklären wir Ihnen hier.

Das Wichtigste in Kürze:

  • Die Krankenkassen bezahlen für Brücken, Prothesen und Kronen einen festen Zuschuss. Er wird aus Durchschnittswerten ermittelt und deckt die Hälfte der ermittelten Kosten für die Regelversorgung ab.
  • Seit 1. Oktober 2020 beträgt dieser Festzuschuss 60 Prozent, mit Bonusheft 70 Prozent (bei regelmäßigen Untersuchungen über fünf Jahre) und 75 Prozent (bei regelmäßigen Untersuchungen über zehn  Jahre).   
  • Was als Basistherapie definiert ist, heißt Regelversorgung. Wer andere Lösungen will, muss die Mehrkosten selbst bezahlen.
  • Die Regelversorgung wird stets wissenschaftlich überprüft. Weil Metall bruchfester, stabiler und haltbarer ist als Keramik, ist es weiterhin Kassenleistung.
Seniorin schaut sich ihre Krankenkasse Versichertenkarte an
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Was ist Kassenleistung beim Zahnersatz?

50 Befunde sind in der offiziellen Tabelle der Festzuschuss-Richtlinie aufgelistet, stets mit dem jeweiligen Festzuschuss, den die gesetzlichen Krankenkassen bezahlen. Diese Zuschüsse werden jedes Jahr neu festgesetzt. Zu den Befunden zählt zum Beispiel die zahnbegrenzte Lücke im Frontzahn- oder Seitenzahnbereich, ein Restzahnbestand bis zu drei Zähnen oder ein zahnloser Ober- oder Unterkiefer.

Für jeden Befund hat das oberste Beschlussgremium von Krankenkassen, Ärzten und Zahnärzten festgelegt, was die Regelversorgung ist. Diese muss laut Sozialgesetzbuch ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein.

Von den ermittelten Durchschnittskosten übernehmen die Krankenkassen 60 Prozent (zuvor 50 Prozent), mit Bonusheft 70 oder 75 Prozent (zuvor 60 oder 65 Prozent).

Die Kassenleistung ist die preiswerteste Lösung beim Zahnersatz und wissenschaftlich abgesichert. Im Härtefall ist sie kostenfrei.

Was bedeutet Regelversorgung?

Was bei Kronen, Brücken und Prothesen Standardtherapie ist, heißt Regelversorgung. Diese ist von Krankenkassen und Zahnärzteschaft festgelegt. Darauf haben Versicherte einen gesetzlichen Anspruch. Ist eine Krone oder Brücke im Seitenzahnbereich nötig, ist Nicht-Edelmetall die Regelversorgung -– nicht nur weil es preiswert ist, sondern auch, weil es bei Lebensdauer, Stabilität und Passgenauigkeit weiterhin gute Ergebnisse erzielt. Im sichtbaren Zahnbereich bezuschussen die Kassen eine zahnfarbene Teilverblendung.

Wie hoch ist der Eigenanteil?

Die Höhe des Eigenanteils hängt von der gewählten Versorgung ab. Wer die Regelversorgung wählt, zahlt rund 40 Prozent der Gesamtkosten selbst, bei einem über fünf oder zehn Jahre geführten Bonusheft nur 30 oder 25 Prozent..

Beispiel Brücke: Muss ein Zahn ersetzt werden, sind als Gesamtkosten für die Regelversorgung (Brücke aus Nicht-Edelmetall, im Seitenzahnbereich ohne zahnfarbene Verblendung) ab 2021 767 Euro angesetzt. Davon zahlt die Krankenkasse ohne Bonusheft 460 Euro. Bei maximalem Bonus zahlt die Krankenkasse 575 Euro.

Beispiel Krone: Als Gesamtkosten sind hier für die Regelversorgung (metallische Vollkrone im Seitenzahnbereich) 332 Euro angesetzt, im Frontzahnbereich kommen maximal 113 Euro für die Verblendung hinzu. Ohne Bonus beträgt der Festzuschuss 199 Euro, bei maximalem Bonus zahlt die Krankenkasse 249 Euro.

Für Geringverdiener übernehmen die gesetzlichen Kassen 100 Prozent der Kosten der Regelversorgung, also bei einer Brücke (Einzelzahnlücke) die gesamten 767 Euro. Wer Gold oder Keramik oder Implantate möchte, also einen über die Regelversorgung hinausgehenden Zahnersatz, bekommt den Festzuschuss auch, muss aber die Mehrkosten alleine zahlen. So steht es im Sozialgesetzbuch (§ 55 Abs.4 SGB V).

Was bedeutet "gleichartige" oder "andersartige" Versorgung?

Bei einer Lösung jenseits der Regelversorgung gibt es zwei Möglichkeiten:

  • Die "gleichartige Versorgung" ist eine Lösung, die die Kassenleistung beinhaltet, aber auch zusätzliche Leistungen. Wenn etwa eine Metall-Krone oder -Brücke im Seitenzahnbereich keramisch verblendet wird, ist das mehr als die Kassenleistung, aber immer noch eine Krone oder Brücke. Dann rechnet der Zahnarzt nur die Zusatzkosten für eine Verblendung privat ab, den Rest gesetzlich.
     
  • Die "andersartige Versorgung" ist eine Lösung, die komplett anders ist als die Kassenleistung. Auch dann erhält man den Festzuschuss, aber der gesamte Eingriff wird nach der privaten Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) berechnet. Beispiel: Eine Einzelzahnlücke wird mit einem Implantat geschlossen statt mit einer Brücke, oder größere Lücken werden mit einer festsitzenden Brücke geschlossen statt mit einer herausnehmbaren Teilprothese.

 

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Stand 2021: Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine Änderung der Festzuschuss-Richtlinie(FZ-RL): Anpassung der Beträge nach § 57 Absatz 1 Satz 6 und Absatz 2 Satz 5 und 6 in den Abstaffelungen nach § 55 Absatz 1 Satz 2, 3 und 5 sowie Absatz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) zum 1. Januar 2021

Bundesministerium der Justiz und für Verbraucherschutz BMJV