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Karies: Welche Kosten übernimmt die Krankenkasse?

Stand:

Das Wichtigste in Kürze:

  • Wer gesetzlich krankenversichert ist, hat einen Anspruch auf eine zuzahlungsfreie Füllung.
  • Die Basistherapie übernehmen gesetzliche Krankenkassen komplett, also Amalgam im Seitenzahnbereich und Komposit (Kunststoff) im Frontzahnbereich. 
  • Was über die zuzahlungsfreie Variante hinausgeht, muss selbst bezahlt werden, mit einer schriftlichen Mehrkostenvereinbarung.
  • Auf Füllungen gibt es zwei Jahre lang eine Gewährleistung.
Zahnbehandlung - Härten einer Kompositfüllung
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Wie sieht die Standardtherapie bei Karies aus?

Füllungen sind Sachleistungen in der gesetzlichen Krankenversicherung, das heißt, was notwendig und wirtschaftlich ist, wird zu 100 Prozent bezahlt. Im Seitenzahnbereich übernehmen die Krankenkassen die Kosten für eine Amalgamfüllung, im sichtbaren Bereich für zahnfarbene Kompositfüllungen. Die Kassenleistung umfasst jedoch nur die Einschicht-, nicht die Mehrschichttechnik, das Komposit wird also in einem Schritt eingefüllt und gehärtet. Weil Komposit (mit Keramik verstärkter Kunststoff) beim Aushärten schrumpft, ist die Mehrschichttechnik sicherer, bei der mehrere Schichten nacheinander aushärten.

Zahnärzte, die kein Amalgam verwenden, müssen im Seitenzahnbereich eine zuzahlungsfreie vertragszahnärztliche Alternative anbieten. Das soll ein "erprobtes und praxisübliches plastisches Füllmaterial" sein. Mehr ist nicht festgelegt. Zementfüllungen gelten jedoch wegen einer begrenzten Haltbarkeit eher als Provisorium und nicht als langfristige Alternative.

Wie werden Alternativen abgerechnet?

Wer als gesetzlich Versicherter eine aufwändigere Füllung wünscht, schließt mit dem Zahnarzt eine schriftliche Mehrkostenvereinbarung ab (§28 Abs. 2 SGB V). Beispiel für eine aufwändigere Füllung: Im Seitenzahnbereich eine zahnfarbene Füllung, also Komposit statt Amalgam, oder im Frontzahnbereich eine mehrschichtige Kunststoff-Füllung. 

Die Mehrkostenvereinbarung ist nur dann wirksam, wenn sie vom Versicherten und vom Zahnarzt unterschrieben wird. Mündliche Vereinbarungen sind unwirksam mit der Folge, dass der Patient dann nicht zahlen muss (vgl. Urteil des Landgerichts Freiburg vom 12.10.2006). Patienten sollten auch darauf achten, dass in der Mehrkostenvereinbarung alle Einzelleistungen samt Gebührennummer, Faktor und dem jeweiligen Betrag aufgelistet sind.

Abgerechnet wird nach der privaten Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ). Die gesetzlichen Krankenkassen übernehmen einen Teil der Kosten, nämlich in Höhe der vergleichbar preisgünstigsten im Zahn geformten Füllung. Über die selbst zu zahlende Differenz erhält der Patient eine Rechnung.

Welche Ausnahmen gibt es für Allergiker?

Bei einer nachgewiesenen Amalgam-Allergie bezahlen die gesetzlichen Krankenkassen geschichtete Kompositfüllungen im Seitenzahnbereich. Auch bei einer schweren Niereninsuffizienz sind Kompositfüllungen im Seitenzahnbereich Kassenleistung. Die Krankenkasse zahlt dann einen Zuschuss in Höhe der Kosten einer Kunststoff-Füllung. Den Austausch von intakten Füllungen übernehmen die gesetzlichen Krankenkassen nicht.

Was passiert bei Füllungsmängeln?

Zahnärzte sind laut Gesetz verpflichtet, bei Füllungen und Zahnersatz für Mängel zu haften (§136a Abs. 4 SGB V). Dies wird Gewährleistung genannt und bedeutet, dass Füllungen oder Zahnersatz kostenlos repariert oder erneuert werden, sofern der Patient keine Schuld an dem Mangel hat. Die Gewährleistung gilt für zwei Jahre ab dem Zeitpunkt des Einsetzens.

Bei Problemen mit einer Füllung sollten Patienten deshalb mit dem Zahnarzt sprechen und ihm die Gelegenheit geben nachzubessern, gegebenenfalls auch mehrfach. Erst wenn das Problem nicht gelöst werden kann, sollten Betroffene sich an die Krankenkasse wenden. Die Gewährleistung gilt nur bei dem Zahnarzt, der die Arbeit eingesetzt hat.

Wenn Milchzahn- oder Zahnhalsfüllungen innerhalb von zwei Jahren erneuert werden müssen, ist das auch kostenfrei, fällt jedoch nicht unter Gewährleistung, sondern der Zahnarzt kann dies als Wiederholungsfüllung erneut mit der Kasse abrechnen. Gleiches gilt für mehr als dreiflächige Füllungen und in Fällen, in denen besondere Umstände (etwa Vorerkrankungen wie Bruxismus) vorliegen.

Mehr zum Thema:

Arten von Zahnfüllungen - Patienteninformation der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung

Füllungen - Informationen für Patienten von der Kassenzahnärztlichen Vereinigung Nordrhein

Bundesministerium der Justiz und für Verbraucherschutz BMJV